SSS

1.ŞEKER HASTASININ YARASI NASIL MİKROP KAPAR?
“Mikrop Kapma “ deyimi gerçeği ifade etmediği gibi bazı yanlış anlamalara da neden olmaktadır.”Mikrop Kapma”ve “Mikrop bulaşması” terimleri bulaşıcı hastalıklarda mikroorganizma vücuda bir yerden girer ve hastalığı neden olur.
Normal sağlıklı derinin 1 cm karesinde mikroorganizma sayısı 10.000 kadardir.Bunun önemli bir kısmını stafilokokus aureus,stafilokokus epidermidis ve streptokotlar oluşturmaktadır.Bu bakteriler ayak yaralarında en ciddi enfeksiyonları yapan etkendir.Demek oluyki derimizde,kullandığımız eşyalarda,yakın yakın çevremizden her zaman enfeksiyon yapabilecek bakteriler vardır.
Derimizde herhangi bir yara (giriş yolu ) yok ise,bu bakteriler her zaman var olduğu halde herhangi bir enfeksiyona yol açmazlar.Eger derimizde küçük yada büyük bir yara varsa,mikroorganizmaların her yerde var olduğunu ve enfeksiyon yapabileceğini kabul etmek gerekir.

2. KAN ŞEKERİNDE KISA SÜRELİ YÜKSELMELER,AYAK YARALARININ OLUŞMASINA NEDEN OLUR MU ?
Ayak yaralarının ortaya çıkışı nı hazırlayan iki ana neden sinir tahribatı (nöropati) ve damar bozukluğu (anjiyopati) uzun süreli kronik bir hastalığın sonucudur.Yılların ihmali ile sinirlerdeve damarlarda yavaş yavaş ilerleyen bir bozukluk gelişir.Bu zeminde ayak sorunları ve ayak yaraları ortaya çıkar.
Ayak enfeksiyonlarında kan şeker düzeyinde ani artışlar görülür.Bu durumda çoğu zaman yanlış anlamlar çıkartılır.Kan şekeri yükselmelerinin ayaklarda yaraların “patlamasına”yol açtığı sanılır.Oysa tam tersi dogrudur.Ayakta yara ve enfeksiyon ortaya çıktğı için kan şekeri yükselmiştir.Enfeksiyonun ciddiyeti ile metabolik ozukluk arasında tam bir parellellik vardır. 
Ayak enfeksiyonlarında kan şekeri 300-400 mg düzeylerine kadar yükselir Akut ienfeksiyon durumunda hastaların o zamana kadar aldığı insülin dozları yetersiz hale gelir.Enfeksiyon kontrol altına alınmadan kan şekerini ayarlamak pek mümkün olmaz.

3.HASTALIK YAPAN MİKROORGANİZMALAR AYAĞA HANGİ YOLLA BULAŞIR
Sağlam deri mikroorganizmların vücuda girişine izin vermez.Ayakta bir infeksiyon ortaya çıkmışsa,deride mutlaka bir giriş yolunun (yaralanmanın) varlığı kabul edilmelidir.Ayak derisindeki küçük bir vuruk veya çatlak,mantar infeksiyonu,hatta bir tırnak yarası mikroorganizmların vücüda giriş giriş ve ciddi bir ayak enfeksiyonu oluşturabilmeleri için yeterli olabilir.Bu nedenle ayaktaki her yaranın önemi büyüktür.Ayağında büyük yada küçük bir yara ile dolaşan her şeker hastası bombayla dolaşıyor demektir.Bu bombanın nerede,ne zaman,nasıl patlayacağı ve neleri alıp götüreceği bilinmez.Kesin olan şey,yarasını önemsemeyen ve tedavisini yaptırmayan şeker hastasının er geç kayıplarla karşı karşıya kalacağıdır.

4.ALKOL ALIMININ,ŞEKER HASTALARININ AYAK SORUNLARINA NE GİBİ OLUMSUZ ETKİLERİ VARDIR ?
Ayaklarında ağır nöropati bulguşarı olduğu halde başka nedenlerle bunu açıklayamadığımız hastalarımız oldu .Bu hastaların uzun süredir önemli miktarda alkol aldığını ögrendik.Alkol alımı ayak sinirlerinin tahribatını hızlandırmakta ve nöropatinin daha erken yaşlarda ortaya çıkmasına neden olmaktadır.Alkol almanın nöropatiye olumsuz etkilediğini vurgulayan literatür bilgileri de vardır.

5.AYAK YARALARININ ÇOĞUNDA SIK SIK CERRAHİ GİRİŞİMCİLERE GEREK DUYUKMAKTADIR.BUNLARIN HER BİRİNİN AMELİYATHANEDE YAPILMASI GEREKLİMİDİR?
Ayak yaralarının çoğunda sık sık girişimlerin (seri debridman) gerekli olduğu doğrudur.Bunların çoğunun hasta yatağında yapılması uygun ve pretaik bir yoldur.Bu şekilde hastayı ek bir külfetten ve ameliyathane stresinden uzak tutmuş olursunuz.Esasen Amerikalı müellifler de hastayı ameliyata hazırlayıcı bu tip girişimlerin hasta yatağınsa yapılmasına önermektedir.Bunun yanında yarayı kapatıcı girişimler için daima ameliyathane tercih edilir.

6.İYİLEŞEN BİR YARA YERİNDE KISA SÜRE SONRA YENİ BİR YARA AÇILMASI NEYİ İFADE EDER?
Birinci olasılık ; yara iyileşmesi tam değildir.Ayağın derin dokularında gözden kaçmış bir enfeksiyon odağı vardır,Antiniyotikler ve lokal yara bakımıyla iyileşme sağlanmış ve yara kapanmış gibi görünür.Hasta yürümeye başlayınca bu enfeksiyon odağı aktif hale gelir ve yara yeniden açılır.Deneyimli cerrahların tedavi ettiği hastalarda bu olasılık zayıftır.
İkinci olasılık ; iyileşme tamdır.Hasta erken yürümeye başlamıştır İyileşme fakat henüz yeteri kadar dayanıklılık kazanmamış,kolayca parçalanan (frajil)dokulara fazla yük verilmiştir.Kemik çıkıntısı ve ayakkabı arasında sıkışıp kalan dokular yırtılarak yara tekrarlamıştır.Ağırlığın fazlaca bindiği metatars başlarındaki yaralarda tedaviden sonraki tekrarlamalarının en önemli nedeni budur.

7. NEKROZ (ÖLÜ DOKU ) NEDİR ? YARA İYİLEŞMESİNE NASIL OLUMSUZ ETKİ YAPAR ?
Nekroz, doku ölümü demektir.Yaralarda gözle görülen makroskopik doku ölümü yanında daima mikroskopik düzeyde de hücre ve doku ölümünün varlığı göz önünde tutulmalıdır.Yara,enfeksiyoniaçık yara koşullarında her dokuda nekroz gelişebilir.
Şeker hastalarının ayak yaralarında,radyasyon yaralarında.kan dolaşım bozukluğuna bağlı yaralarda nekroz daima ön plandadır.
Nekroza uğramış dokular mikroorganizmaların üremesi için uygun bir ortam yaratır.Antibiyotikler ve lökositler,nekrotik dokuya ulaşmadığı için mikroorganizmalarının buralarda barınması kolay olur.Kronik yaralarda genellikle netrotik doku varlığını sürdürür.Bu yüzden enfeksiyonun kökünü kazımak ve yarayı iyileştirmek mümkün degildir.
Nekroz, enfeksiyonu artırır, enfeksiyon da yeni nekrozlara yol açar.”enfeksiyon-nekroz kısır döngüsü” bir yerden kırılamadığı sürece yara tedavisinde kesin başarı elde edilemez.

8.GANGREN NEDİR ?
Titreme,ateş,terleme bilinç bozukluğu nöbetleriyle seyreden ve kısa sürede ayak bacak dokularına yayılarak buralarda ağır tahribata yol açan enfeksiyonlara akut enfeksiyon denmektedir.
Eğer bu ilerleyici (progresif) enfeksiyona oksijensiz ortamda üreyen ve gaz yapan bakteriler de ilave olmuşsa “gazlı gangrenden “ söz edilir.
Gazlı gangren olguları derhal hastahaneye yatırılmalı ve vakit kaybetmeden toksit metaryalin drene edilmesini sağlayan enerjik cerrahi girişimler başlatılmalıdır.Aksi takdirde kısa sürede hasta ayağı ,bacağı hatta hayatının kaybı kaçınılmaz olur.

9.KURU GANGREN NEDİR? YAŞ GANGRENDEN (GAZLI GANGREN) FARKLI VARMI DIR?
Kuru gangren olgularında,ayağa kan götüren damarlarda ( atar damar) tıkanıkları vardır.Tıkanıklığın yol açtığı dolaşım bozukluğu en fazla ayak parmaklarını etkiler. Yeteri kadar kan alamayan parmaklarda morarmalar başlar(siyanotik renk) başlar.Moraran alanlar zamanla büyür,birbiriyle birleşir,canlılığını tamamen kaybeden dokular siyah bir renk alır (kuru gangren). 
Bu hastalık ların alt ekstremitesinde yanma tarzında çok şiddetli ağrılar (iskemik ağrı) vardır.
Bunun yanında titreme,ateş,terleme gibi enfeksiyon bulguları yoktur.Bu nedenle kuru gangren yaş gangrenden farklı olarak hastayı fazla sarsmazihayatı tehdit etmez ve agressif cerrahi tedavi gerektirmez.

10.ANTİBİYOTİKLERİN YARA TEDAVİSİNDEKİ YERİ NEDİR?
Antibiyotiklerimikroorganizmaların üremesini engelleyen yada onları yok eden doğal ve sentetik maddelerdir.Penisilinin keşfinden sonra,çok sayıda yeni antibiyotik insanlığın hizmetine sunulmuştur.Antibiyotikler ağız,adele yada damar yoluyla kullanılabilir. Temiz yaraların enfeksiyondan korumak için genellikle bir süre antibiyotik tedavisi uygulananilir(proflaksi). Enfekte olgularda ise mikroorganizmaları yok etmek ve enfeksiyonun yara iyileşmesine verdiği zararları ortadan kaldırmak için antibiyotik tedavisi gereklidir.Özellikle akut,ilerleyici enfekte yaraların tedavisinde antibiyotiklerin önemi ve başındaki payı inkar edilemez.

11.PANSUMAN NEDİR?
Pansuman yaradaki olumsuz koşulları gideren,canlı hücre ve dokular için uygun çevre koşullarını sağlayan önemli tıbbi bir işlemdir.

12.PANSUMANDAN BEKLENEN YARARLA NELERDİR?
-Pansuman, gaz su buharının dışarıya geçişine izin vermeli,dışardan içeriye oksijen geçişine izin vermeli,fakat bakteri geçişine izin vermemelidir.
-Pansuman, açık yarada nemliliğe korumalıdır.Canlı dokuların canlılığını korumaları ve üremeleri ancak nemli ortamda mümkündür.Aksi takdirde açık yaradaki sıvı kayıpları,dokuların kuruluğuna yol açar,kuruyan dokular canlılığını kaybeder(nekroz).
Bu şekilde oluşan nekrotik dokular bakterilere üreme ve sığınma ortamı yaratır.
-Pansumanın emici(hidrofil) özelliği olmalıdır. Bu özelliği ile pansuman, yara yüzeyinde, yara boşuklarında ve doku aralıklarında bakteri üremesini kolaylaştıran besleyici sıvıların birikmesinin önüne geçer. Ayrıca enfekte yaralarda bakteri ve ürünlerini (toksin) yara yüzeyinde uzaklaştırır.Sonuçta yara kısa sürede ameliyata hazır hale gelir.
-Pansuman, ısı kaybının önüne geçmelidir. Optimum iyileşme 37 derece -39 derece arasında olur.Açık yarada deri yokluğu nedeniyle ısı kaybı fazladır.Düşük ısıda hücre üremesi durmuştur,damarlarda vazokonstrüksiyon olur,lokal direnç bozulur,bakteri faaliyeti artar,enfeksiyon hız kazanır.
-Uygun pansuman altında, lökositler yara derinliklerine kaçmaz.Yara yüzeyine gelerek,bakterilere karşı etkili olur.Ölü dokuların (nekroz) fagositoz yoluyla yok edilmesi hızlanır.
-Uygun pansuman. ölü dokuların uzaklaşmasını (debridman) hızlandırır.
-Pansumani değiştirme sırasında doku ve hücrelere zarar vermeden yaradan kolayca ayrılmalıdır.
-Pansuman, ağrıyı dindirmelidir.
-Pansuman, ucuz olmalıdır.

13. ANTİSEPTİK MADDELERİN YARA TEDAVİSİNDE YERİ VARMI DIR?
Aniseptik maddeler mikropları yok etmek i.in hariccen kullanılan maddelerdir. Geçmişte tentürdiyot, potasyum permanganat, hidrojen peroksit, merkürrokrom, rivanol gibi antiseptik maddeler kullanırken, günümüzde heksaklorofen grubu (savlon,zefiran vs.) povidon-iyot (batikon,betadin vs ) gibi antiseptikler tercih edilmektedir.
Antiseptik maddelerde ameliyathane temizliği yapılmakta,cerrahlar ellerini ve ameliyat alanlarını yıkamaktadır.Derimizin dış kısmı (epitel dokusu ) çok dayanıklı bir dokudur.Bu yüzden sağlam deri antiseptik solüsyonlardan zarar görmez.Oysa açık yarada deri örtüsünden yoksun,açıkta kalmış dokular dış etkilere ve antiseptik solüsyonlara karşı çok hassastır.Diyabet,radyosyon.dolaşım bozukluğu gibi bir takım özel durumlar hücre ve dokunun yaşam gücünü azaltığı için antiseptik solüsyonlara hassasiyet dahada artmıştır.
Açık yarada enfeksiyon etkenlerini yok edeceğiz diye, antiseptik maddelerin kullanımı mikroorganizmalardan önce kendi dokularımıza zarar verir,hatta onların ölümüne yol açar.Canlılığını her ortamda sürdürebilen mikroorganşzmalar ise antiseptik madde kullanımından fazla etkilenmez.
Benim 25 yıldır dilimden düşmeyen kalıplaşmış bir söz var; “Yaraya tatbik edeceğiniz önce kendi gözünüze sürünüz, eğer rahatsızlık vermiyorsa yaraya tatbik edebilirsiniz.
Bu sözler,yaraya hoyratça yaklaşanların kaba bir tepki gibi görünse de ben,insaflı bir ölçü kullandığımı ve bugün açık yaraya haksızlık ettiğimi bile düşünüyorum. Çünkü, gözümüze tatbik ettiğimiz maddeleri bile açık yaraya kullanırken temkinli olmalıyız.Nedenler ortada,deneyerek daha iyi görme ve anlama olanağı var.Gözümüz dışa açık bir organ. Zararlı maddelere karşı hazırlıklı ve donanımlı . Öreneğin ter ,sabunlu su ,alkol,savlon batikon gibi maddelerden birinin göze ulaştığını varsayalım;

-Göz yaşı alışı birden bire artar,zararlı maddeyi sulandırır ve gözden uzaklaştırılır .
-Göz kapakları hızla açılıp kapanarak zararlı maddelerin göze ulaşmasına engel olur,ulaşanlarında hızla uzaklaşmasına yardımcı olur.
-Göz kapakları hızla açılıp kapanarak zararlı maddelerin göz ulaşmasına engel olur., ulaşanların da hızla uzaklaşmasına yardımcı olur.
-Bu çabalar yetmezse gözümüzde ağrı olur.Ağrıyı hafifletmek için gözümüzü yıkarız.
-Bunlar yetmezse göz doktoruna gideriz.

Aynı maddelerden birinin açık yaraya ulaştığını düşünelim ;
-Normal yapıda duygusal sinir uçları deride sonlanır.Bu yüzden derimiz çok hassastır.Oysa açık yarada deri kaybı olduğu için  yara tabanı duyu reseptörlerinden mahrumdur.Bu nedenle bu yaralar yeterli kadar duyarlı değildir.Tatbik edilen toksik maddelere karşı ağrı reaksiyonu zayıftır.
-Hücre ve dokuların antiseptiklere karşı kendini koruma olanağı yoktur.

Diyabetik ayak yaralarında, radyasyon yaralarında.varis ülserlerinde yaranın canlılığı (viabilitesi) , kanlanması toksik etkiyi atlatacak kadar güçlü değildir.
Her ülkede akademik mükemmelliği kabul edilmiş bir kitabtan (2) bir paragrafı aktarmak istiyorum; “Debridmandan sonra yara pansumanı devamlı tartışma konusu olmuştur. Bununla birlikte göze uygulamayacağın  hiçbir maddeyi yaraya uygulama ilkesine uyulursa ,pansumanın yara iyileşmesine verdiği zarar engellenmiş olur…. 
Pansumanlar yarayı nemli tutarsa iyileşme için uygun bir ortam sağlanır.Dakin’s solüsyonu,hidrojen peroksit % 10’luk iodin solüsyonlarının hepsi  ( betadin, batikon vs.) dokuya toksiktir ve kullanımları artık doğru değildir”.
Benim antiseptik madde kullanımına karşı tutumum belli ve 25 yıldır bu tutum değişmedi.Sizler polikliniklerde,bir takım yara tedavi merkezlerinde yaranın nasıl ve kimler tarafından tedavi edildiğine bakarak karar veriniz.
Ben,burada yaraların temizliğinde ve pansumanında antiseptik madde kullanımın mantağının da bilimsel bir dayanağının da olmadığını bir kez daha vurgulamak istiyorum.

14.OSTEOMİYELİT NEDİR ?
Kemik (iliği) iltihabı olarak tanımlansa da, bu tarif bugün osteomiyelit gerçeğini anlatmaktan çok uzaktır.
Ne yazık ki kronik osteomiyelit, hala salt bir enfeksiyon sorunu olarak görülmektedir. Bu yüzden enfeksiyonla mücadele osteomiyelit tedavisinde esas alınmış, çeşitli antibiyotikler verilerek uzun süre osteomiyelit tedavi adilmeye çalışılmıştır. Başarılı olunamayınca “Osteomiyelit mezarda biter” diye bir kehanette bulunulmuştur.
Benim bilgi ve deneyimlerime göre, osteomiyelitteki asıl bozukluk kemikteki nekrozdur. Yaralanma, enfeksiyon açık yara koşulları her dokuda gözle görülen (makraskopik) ve gözle farkedilmeyen (mikroskopik) nekroz oluşumuna yol açar. Diğer dokulardaki nekroz,lökosit faaliyetleri ve enzimatik yolla temizlendiği halde, kemik dokusundaki nekrozun bu yolla yok olması mümkün değildir. Kemik dokusunun bu özelliği sadece lökosit ve enzimatik faaliyete karşı koymakla sınırlı değildir. O, tüm doğa koşullarına binlerce yık meydan okuyan ve yok olmaya karşı koyabilen tek dokudur.
İnsanlar ölüyor,toprağa gömülüyor, binlerce yıl sonra geride sadece kemik dokusu kalıyor.İnsan vücudunda, yara ve enfeksiyon sonuçu ortaya çıkan ölü kemik kolay kolay yok olmuyor.Sağlam kemik içinde,biyolojik olarak ölü, fizik yapısı sağlam kemik dokusu olduğu sürece osteomiyelitin antibiyotiklerle tedavisi mümkün olmamaktadır.

15.OSTEOMİYELİT TEDAVİ EDİLEBİLİR Mİ?
Osteomiyelitte asıl sorun kemik nekrozudur (ölü doku ). Osteomiyelitteki ölü kemik dokusu lökosit faaliyeti ve enzimatik yolla yok edilemez.Nekrozu uzaklaştırmak için tek yol cerrahi dedridmandır.Fakat ölü kemik dokusunun cerrahi debridmanında önemli güçlükler vardır;

-Nekrotik dokunun nerede başlayıp nerelere kadar uzandığını anlamak kolay değildir.
-Kemik dokusu içinde her yönde ilerleyen fizik yapısı sağlam, biyolojik olarak ölü kemik dokuları kolayca gözden kaçabilir.
-Ayrıca ölü kemik dokusu radikal biçimde uzaklaşsa bile, eksizyondan sonra yeni nekrotik dokular oluşabilir.
-Yeni nekrotik doku oluşumunun önüne geçilmesinde, doğru ve etkili pansumanlara yara bakımının ve kanlanması iyi dokuyla kemiğin üzerinin örtülmesinin çok büyük bir önemi vardır.
-Osteomiyelit tedavisi iyileştirme sanatının inceliklerini bilen, ileri bilgi ve deneyim sahibi uzmanların işidir.

Alt ekstremitesinde tedaviye dirençli yaralarda osteomiyelit olasılığı çok yüksektir.Eğer bir yara zemininde kemik dokusu görülüyorsa veya bir alet yaraya sevkedildiğinde kemiğe aletin ucu değiyorsa, büyük olasılıklı osteomiyelit var demektir.Radyolojik incelemeler diyabetik ayakta çoğu zaman osteomiyelit tanısı koymaya yeterli değildir.

16. ISLAK ( NEMLİ-EMİCİ ) PANSUMAN 
Gerekli Tıbbi Malzemeler 
- % 0. 9’ luk NaCı solüsyonu ( Serum fizyolojik )
- Steril gaz bez ve ped, steril eldiven .
- Vazelin-parafin emdirilmiş yağlı bez ( tull-grass ).

Uygulama
-Önce steril eldiven giyilir.
-Steril gaz veya ped alınarak, serum fizyolojikle ıslatılır.Bununla, yara mekanik olarak temizlenmeye , sıvı ve katı atıklar uzaklaştırılmaya çalışılır.
-Temizlenmiş yara yüzeyinde vazelin emdirilmiş yağlı gaz bez yayılır.
-Steril gaz bezi alınır, serum fizyolojikle ıslatılır.Sonra iyice sıkılarak fazla suyu atılır. Böyle ıslatılmış, sıkılmış ve emici gücü yüksek gaz bezi elde edilmiş olur.
-Bu gazlı bezler yara boşluklarına, dekole olmuş deri altındaki kavitelere yerleştirilir.Islatılmış sıkılmış gaz bezlerinin yara boşluklarına tam olarak doldurulmasına ve yara yüzeyiyle olabildiğince fazla temas etmesine özen gösterilmelidir.
-Islatılmış sıkılmış gazlı bezlerin üzerinde kuru bez veya ped koyulup, bunun dışında sargı beziyle sarılır ve pansuman tamamlanır.Bu pansuman kirli,akıntılı.enfekte yaralarda günde 2-4 kez değiştirilerek sürdürülmelidir. Pansumanın yapılış şekli kadar sayısı da önemlidir. Günde en az iki defa bu pansuman yapılamayacaksa, ıslak pansumanla yara tedavisinden vazgeçilmelidir.

ISLAK PANSUMANIN YARARLARI 
-Yaraya nemli bir ortam sağlar, bu şekilde canlı dokunun daha da canlanmasına, ölü dokunun da uzaklaştırılmasına ( debridman) yardımcı olur.
-Nemli ortam yeni hücre ve yeni daamr yapımını hızlandırır.
-Gazlı bezin emici gücü sayesinde, yaradaki bakteri ve zararlı atıklar ( toksin )  gaz bez içine emilir; ve yarada bunların yoğunluğu hızla azalır.

Ölü boşluklara plazma ve kan gibi sıvıların birikimine engel olur. Böylece potansiyel enfeksiyon odakları ortadan kaldırılmış olur.
-Uygulama çok basit,yanlış yapma ihtimali azdır. Ayrıca zaman ve para tararrufu sağlar.
-Bu pansumanın neden olduğu herhangi bir alerjik olay bildirilmemiştir.

PANSUMAN MALZEMELERİNİN NİTELİKLERİ ( STERİL GAZLI BEZ, PED, SARGI BEZİ,STERİL ELDİVEN )
Ameliyathanelerde ve pansumanlarda kullanılan gaz bezinin % 100 pamuktan yapılması, doğal olarak su emici  (hidrofil ) özelliğe sahip olaması gerekir.Gaz bezinin Türk kodeksinde bildirilen tüm özelliklere sahip olup olmadığı fiziksel ve kimyasal muayenlerde anlaşılır.Karmaşık olan muayeneleri bir yana bırakarak gazlı bezin yara pansumanı açısından çok önemli olan özelliği basit iki testle değerlendirilebilir.

1- Absorbsiyon sabitesi : 10 gr gaz bezi 40-50 g su emmelidir.
2- Absorbsiyon hızı : 40 cm kare lik gaz bezi 10 saniyede suyun içine batmalıdır.

Ayrıca, satın alma komisyonlarınca uyulması gereken “ Gaz Bezi Evsafını “ gösteren bir yönerge de vardır.
Hastahaneler gaz bezi, ped ve sargı bezini kendi bünyelerinde hazırlarlar.Bunlar paketlenir yada tromellere doldurulur.130 derece de yaklaşık 1.5 saat buharlı otoklavda sterilize edilir.Eğer hastahane Türk Kodeksi’ne uygun imalat yapan bir firmadan gaz bezi satın alımışsa kullanımda hiçbir sorunla karşılaşmaz.
Bütün bunların yanında, pamuğa ucuz sentetik madde( elyaf) katarak hidrofil ( emici ) olmayan gaz bezi üreterek üzerinden iş sahibi olduğu, para kazandığı kutsal mesleğimize saygısı olmayan, insan sağlığı ,yara tedavisi ,meslek ahlakı gibi yüce kavramlardan habersiz “sanayicilerin” olduğu bir ülkede yaşadığımızı asla unutmayalım .
Uyarıldığı halde “hatalı” gaz bezi –üç kuruş ucuz olduğu için- almaya devam eden “başarılı” özel hastane sahiplerinin var olduğunu da bilelim.
Cerahat. Yara akıntısı emerek yararlı olmak şöyle dursun, suyun içine daldırsanız bile, ördek gibi ıslanmadan suyun yüzüne çıkan böyle hatalı gaz bezini, bilmeden alan, satan kullanan yada bildiği halde tepki göstermeyen insanların çoğunlukta olduğu bir toplum olduğumuzu asla gözardı etmeyelim.
Pansumanda kullanılan bir diğer malzemede steril eldivendir.Katlanması hatalı, giyilmesi zor, bu yüzden sterilizasyon güvencesi zayıf bir eldiven  ülkemizde uzun süredir kullanılmaktadır.Uyarı ve raporlara rağmen, firma yıllardan beri, hataları düzeltme gereği duymadı . Cerrahlarımız daha iyisi olduğu halde bu eldivenleri kullanmaya devam ederek bozuk eldiven üreten firmayı ödüllendirmektedirler.
Yara konusu gerçekten “bir dokun bin ah işit” türden bir konu .Ama insanlık zor ve olumsuz koşullara aşa aşa bugünkü medeniyeti yaratmıştır.İnsan beyni,önünde duran engelleri aşma çabalarıyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratıcı değerlere ulaşmış ve insanlığın hizmetine sunmuştur.Fertleri hukuk, ahlak, vicdan doğultusunda akıl gücünü harekete geçirememiş toplamlar uygar ülkeler arasında yer alamaz, sorunlar yumağı içinde kalmaya mahkumdur.

17.DİYABETİK AYAĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Diyabetik ayak yaralarının tedavi edilebilmesi için öncelikle yaraların doğru değerlendirilmesi ve bulguların doğru analizi gerekir.İyi bir anamnez ve dikkatli bir klinik muayene ile aşağı belirtilen konuların açıklığa kavuşturulması önemlidir. 

1. Yarayı başlatan neden .
2. Mikroorganizmanın giriş yeri, yayılma yolları ve yayılma hızı.
3. Enfeksiyonun ayak sırtında ve ayak tabanında yayılma derecesi .
4. Enfeksiyonun ayak tabanındaki potansiyel boşluklarla ( kompartmanlar ) ilişkisi.
5. Enfeksiyonun dolaşımı zayıf dokularda yok açtığı tahribat, makroskopik ve mikroskopik nekrozların yaygınlığı.
6. Ayakta lenfanjit, abse, fasyitis, osteomiyelit, artrit vs. gibi tedavide farklı yaklaşım gerektiren bulgular.
7. Ayak bileğinden yukarıya  (proksimale ) ulaşmış enfeksiyon ve nekrozlar.
8. Yara ve enfeksiyona organizmanın verdiği yanıt.
9. Ayakya arteryel ve venöz kan akımının durumu 
10. Ayakta nöropati derercesi

Elde edilen bulgularla tedavi planı belirlenir ve gecikmeden tedaviye başlanır. Ayrıcai akut ilerleyici enfeksiyon olan olgularda tedavinin ilk ve önemli adımı olan cerrahi girişimler ( insizyon, eksizyon, nekrektomi vs. ) derin dokuları doğrudan görme ve kontrol olanağı verir. Bu sayede tedavi aşamasında da yaranın tekrar değerlendirlmesi ve yeni bulgulara ulaşılması mümkün olur.
Ayak yaralarının  doğru değerlendirlmesi ve bulguların doğru analizi yüksek düzeyde uzmanlık gerektirir. Bu sadece  her türlü  yarayı görme ve tedavi etme olanakları içinde yetişmiş ve ayak yaraları konusunda deneyim kazanmış cerrahi branşların yürütebileceği bir iştir.

18.YARA TEDAVİSİ 
Ayak yaralarının değerlendirilmesi tamamlandıktan sonra hemen tedavisine bağlanır. İlerleyici enfeksiyon olgularında yara tedavisinin 3 aşaması vardır:

1. Enfeksiyonun durdurulması 
2. Yaranın enfeksiyon ve ölü dokulardan arındırılması,
3. Yaranın kapatılması ,

Ayak yaralarında akut enfeksiyonlar ayak ve alt bacak bölümlerinde hızla ilerler, ulaştığı her dokuda ağır tahribata neden olur. Bu tür enfeksiyonun durdurabilmesi için hastanın derhal hastahaneye yatırılması ve gecikmeden septik materyalin dışarıya alınmasını sağlayacak, cerrahi girişimlerin başlatılması gerekir. Bu sırada kültür – antibiyogram içib metaryal alınır ve antibiyotik tedavisinde başlanır.
Hasta ayağa kaldırılmaz, muayene ve tetkik için oraya buraya gönderilmez.
Ateşin düşmesi, titreme ve terleme nöbetlerinin kaybolması ilerleyici enfeksiyonun durduğunu ve “ yangının” kontrol altına alındığını gösterir . Artık geride tıpkı bir yaygın yerinde olduğu gibi enfeksiyonun yol açtığı hasar ve ölü dokular vardır. Yaranın enfeksiyon ve nekrotik dokulardan arındırlma aşamasında etkili pansumanların  ( nemli- emici pansumanlar ) rolü büyüktür. Bu aşamada da seri debridmanlara, minör amputasyonlara, enfeksiyon odaklarına ve nekrotik dokulara ulaşan yeni insizyonlara ihtiyaç olabilir. Yara enfeksiyonlardan ve nekrozlardan tamamen arınmşsa yaranın kapatılma zamanı gelmiş demektir.Bu durumda atravmatik çalışma esaslarına titizlikle uyularak rekonstrüktif cerrahi yöntemlerle ( sekonder sütür, deri grefti, flep vs ) yara kapatılır.

19.STANDART TEDAVİM
Tedavim altındaki ayak yarası olan şeker hastalarına şu şekilde standart tedavi hizmeti verilmektedir:

-Hastaların tıbbi tedavileri ( kan şekeri ve metabolizma ayarı, kalp, tansiyon, böbrek ,akciğer, sorunları  ) ilgili uzmanlarca yürütülmektedir.
-Yara tedavisi ve yarayla ilgili tüm komplikasyonların teşhis ve tedavisi benim yetki ve sorumluluğumdadır.
-Var olan veya gelecekte ortaya çıkabilecek yaralar konusunda hastayı bilgilendirme, ayak sağlığı ve ayak bakımıyla ilgili eğitim tarafımdan verilmektedir.
- Damar bozukluğu olan hastalarda kan akımını artırmaya yönelik tedaviler damar cerrahisi  tarafından verilnektedir.
-Ameliyatlar, anestazi uzmanının sorumluluğunda ve ameliyathane koşullarında yapılamktadır.
-Çok ağrısı olan hastalara epidural kateter konularak, ağrı tedavisi uygulanmaktadır.
-Hastanede ve evde pansuman ve ayak bakımı hizmeti verilmektedir.
-Yara iyileştikten sonra uygun ayakkabı, terlik ve protez temini konularında yardım yapılmaktadır.

20.HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ NEDİR ?
Hiperbarik oksijen tedavisi ( HBO) deniz seviyesinden daha yüksek bir basınç altında belli aralıklarla yüzde yüz oksijen solunmasıdır. Uygulama tek veya çok kişilik kapalı odalar içinde 2 -2.4 atmosfer basıncında, günde 1-2 defa, 90-20 dakikalık periyodlar halinde yapılmaktadır.
Hiperbarik oksijen tedavisi ile doku oksijen basıncının yükseldiği, yara iyileşmesinin hızlandığı ileri sürülmektedir. Tedavi başladıkran 3 hafta sonra kan akımında artışlar kaydedildiği bildirilmiştir (2.5 ).
Doku oksijen basıncı normalde genellikle  55 mm Hg’nin üstündedir.Bu değerin 20-30 55 mm Hg’nin  altında indiği durumlarda yara iyileşmesinin zorlaştığı kabul edilir. 
Yara iyileşmesi ile ilgili tüm olanaklar doğru ve yerinde kullanıldığı halde , yara iyileşmiyorsa ve bu sonuçlardan arteryel dolaşım bozukluğu sorumlu tutuluyorsa yara tedavisine ek bir destek olarak HBO eklenenilir.
Günde 90 dakika olmak üzere 10 günlük HBO tedavisi ile yara çevresinde yeni damar oluşumunun başladığı 20-24 günlük tedavi sonunda yeni damar oluşumunun yaranın merkezine ulaştığı ileri sürülmüştür (2.5 ). Eğer 20-25 günlük HBO tedavisi etkisiz kalırsa cerrahi tedaviye geçilmesi önerilmektedir.

HBO Ne değildir ?
Yara tedavisinde hiçbir yöntem yada araç “hekim faktörü” kadar önemli olmazve onun yerini doldurulmaz 

-Yara ve enfeksiyonun ilerlemesini durduran, yarayı hazırlayan ve yaranın kapanmasını sağlayan cerrahi yöntemlerin yerini HBO tedavisi alamaz.
-Yara iyileşmesinin dinamiğini oluşturan “enerjik lokal yara bakımının “ önemi ve HBO tedavisine önceliği tartışmasız kabul edilmelidir.
-Yara tedavisinde antibiyotik tedavisinin yeri ve önemi çok büyüktür.
-Kan şekeri ve metabolizmanın düzenlenmesi, şeker hastalarının yaralarının tedavisinde ve enfeksiyonun kontrolunde çok önemlidir.
-Damar cerrahisinin kan akımını artırmaya yönelik girişimleri HBO tedavisine göre daha öncelik taşır.
-HBO tedavisi yara tedavisinde asıl ve vazgeçilmez bir tedavi değil destekleyici, yardımcı bir tedavidir.
-HBO tedavisini yürüten su altı hiperbarik oksijen uzmnalarının kendi eğitim ve uzmanlık alanı dışında kalan konularda, öirneğin yarayı değerlendirme, yara tedavisni planlama ve yürütmede kendilerini yetkili ve sorumlu görmemeleri gerekir.

Hiperbarik Oksijen Tedavisi Hakkında Kişisel Gözlemlerim 
Gözlemlerim , yaralarını iyileştiremediğim için HBO tedavisine gönderdiğim ( 1. grup )  ve daha önce HBO tedavisi gördüğü halde yarası iyileşmediği için bana gelen (2. grup) hastalardan elde ettiğim bilgilere dayanmaktadır.

1.Son 5-6 yıl içinde ayağında yara ve ciddi arteryel dolaşım bozukluğu olan 10 şeker hastasını ( 2 hastada ayrıca burger hastalığı vardı.)  HBO tedavisine gönderdim.Bu hastaları daha önce bir süre tedavi etmeye ve ameliyata hazırlamaya çalıştım.Fakat dokularda canlanma ve granülasyon dokusu oluşumu yetersiz kaldı.Yaralar iyileşmediği için veya kapatıcı cerrahi girişimi riskli gördüğümden, kan akımını arttırıcı desteğe ihtiyaçım oldu.Bunun üzerine bu hastaları HBO tedavisine gönderdim.Hastalar 20-25 gün HBO tedavisi gördü.Fakat hastaların hiçbirinde yara iyileşmesine yetecek olumlu gelişme olmadı.Minör amputasyonları yapmak zorunda kaldım.
Ben, distal nabızlardan her ikisinin veya birinin pozitif olduğu hastalardan kan dolaşımının yara iyileşmesibe yeteceğine,bu hastaların HBO tedavisine ihtiyaçlarının olmadığını inanıyor ve bunların hiçbirine HBO tedavisini tavsiye etmiyorum.
2.Daha önce HBO tedavisi gördüğü halde yarası iyileşmediği için bana gelen hasta sayısı 25’in üzerindedir.Bu hastaların 16’sı benim tedavim altına girdi.Diğerlerini bir defa muayene ettim.Daha sonra bana gelmedikleri için durumlarını takip edemedim.
Tedavi etme imkanı bulduğum 16 hastanın 14’ünde , kısa süreli hazırlığın ardından,yaptığım ameliyatlarla kısa sürede yaralarının tedavisini tamamladım.Bu gruptan 3 hasta (resim 21,24,26 )örnek olgular içinde sayfa 33,26,37,39 ‘de sunulmuştur.
15 hastada gerçekten ciddi bir arteryel kan akımı bozukluğu vardı.Transmetatarsal amputasyona rağmen,başarılı olamadım.Gecikmeden (15 gün içinde) diz altı amputasyona geçtim ve primer iyileşme sağladım.16. hasta 10-12 gündür HBO tedavisi altındayken ağır bir septik şok tablosu ve pre-koma hali ile bana başvurdu.Yoğun bakım ünitesine alındı.Tüm çabalar sonuç vermedi ve 48 saat içinde vefat etti.

2. gruptaki hastaların arasında (25 hasta ) bazılarının durumu bir çok yönden kaygı vericiydi;
-Bu hastalar çok uzun süre (4-6-9 ay gibi ) HBO tedavisi gören, fakat yaraları iyileşmediği için tedavi arayışlarını sürdüren hastalardı.
-Bu hastaların ayak damarları ( A.dorsalis pedis ve tibialisposterior ) açıktı.Hastaların büyük çoğunluğunun dolaşım bozukluğu sorunu yoktu.
-Tedavi edenlerin yaraya bakışı,tedavi planı, tedavi anlayışı çok farklıydı.Tedavinin esasına oluşturan cerrahi girişimciler uygulanmadan, bu hastaların çoğu HBO tedavisine gönderilmişlerdi.Uygulanan cerrahi tedaviler eksik ve hatalıydı .
-Bu hastalarda bu kadar uzun süre HBO tedavisi yapılmasına tıbbi bir açıklama getirmek mümkün değildir.Hastaların çoğu sosyal sigortalar kurumunun hastası idi.İki hekim imzası ile aylarca süren HBO tedavisin faturası doğal olarak sosyal sigortalar kurumuna kesiliyordu.

Yersiz uygulamalar, kötü örnekler,inandırıcı olmayan broşürler,yarayla uğraşan cerrahların HBO tedavisine şüpheyle bakmalarının en önemli nedenidir.HBO tedavisi yapan hekimlerin yarayı bilen,yara tedavisi yapan cerrahlara bu tedavinin yararli olduğunu iyi örneklerle göstermek zorunda olduğunu düşünüyorum.

SAĞLIK VE SOSYAL GÜVENCEMİZ NE KADAR YETERLİ ?
Sağlık güvencesi olan emekli sandığı ve ssk hastalarının ayak yaralarının kimler tarafından,nerede,nasıl ,ne kadar bakıldığı ülkemizde hala belirsizliğini korumaktadır.Hastanın hastahaneye yatırılmış olması ülkemizde bir şansdır,fakat tedavi için çoğu zaman yeterli değildir.
Özel siğortalar,diyabet ve komplikasyonlarının tedavisini kapsam dışı tutmuşlardır.Yani özel siğortalı hasta, kaza ve yanığa bağlı yarasını sigorta kanalıyla tedavi ettirirken,ayak yarasının giderlerini kendi karşılamak zorundadır.
Tabipler Birliği’nin hazırladığı asgari ücret tarifesinde,tedavisi çok zor olan ayak yaralarının bu özelliği göz ardı edilmiş ve ücretler düşük tutulmuştur.Diyabetik ayak ameliyatlarına ise hiç yer verilmemiştir.Çarpıklığı bir örnekle vurgulamak istiyorum.Emekli Sandığı’nın anlaşmalı olduğu ve ameliyat ücretlerinin Türk Tabipler Birliği ücret tarifesine göre hesaplandığı bir özel –vakıf hastahanesinde, iki ayağınında olan diyabetik hasta tedavi edildi.Tedavi,44 gün, yatarak sürdüve sabah-akşam pansuman uygulandı.Hasta, iki transmetatarsal ve birde greftleme olmak üzere üç kez ameliyat edildi ( kasım-aralık 1999 ) Bu başarılı tedavi karşılığında toplam 147 milyon tl (yaklaşık 260 $ ) ücret, tedavi bitiminden 3-4 ay sonra alınabildi. Bu para, bu sürede İstanbul sokaklarına ödenen otopark parası kadardı.
25 yıldır tedavi ettiğim diyabetik ayak yarası 4000’i aşmıştır.İnsan beyninin değerinin iyi anlaşılmadığını ülkemizde, ayak sağlığı vurgulamaya çalışmanın ne kadar güç bir iş olduğunun farkındayım .Bununla birlikte, yogun bir biçimde yaşadığım sorunları, elde ettiğim bilgi ve deneyimleri,hasta ,hekim ve yetkililerle paylaşmak hekiölik görevim yanında benim için insani bir sorumluluk olmuştur.

21.AYAK YARALARININ TEDAVİSİ HANGİ UZMANLARIN YETKİ VE SORUMLULUĞU ALTINDADIR ?
Diyabet hastalığının tanı ve tedavisi diyabet ve dahiliye uzmanlarının işidir.Daha tanu konduğu andan itibaren hastanın doktoru her muayenede hastanın ayağını da kontrol etmelidir.Bunun yanı sıra ayak bakımı ve ayak sorunları hakkında hastayı bilgilendirmeli ve eğitmelidir.
Hasta veya diyabet doktoru ayakta büyük yada küçük herhangi bir lezyon saptadığı anda, hastanın bilgi ve deneyim sahibi bir cerraha ( plastik cerrah, ortopedist,damar cerrahı,genel cerrah olabilir) ulaşması sağlanmalıdır.Bu aşamadan sonra, ayak yarasının görülüp değerlendirilmesi, tedavisi iyileştikten sonra yeni yara açılmaması için alınacak önlemler ve ayak sorunları konusunda hastanın eğitimi diyabetik ayak yarası konusunda deneyimli cerrahın yetki ve sorumluluğunda olmalıdır.
Doğru zamanda doğru hekime başvurmak.doğru tedavide tek şanstır. Bunun dışında atılacak her yanlış adımın daima ciddi kayıp ve sakatlarla sonuçlanacağı asla unutulmamalıdır.
Yarayla ilgilenlere yol gösterici olduğuna inandığım bir parağrafi buraya almaya gerekli gördüm: “ Yara iyileşmesi kurallarıyla ilgili köklü bilgi ve ciddi araştırmalara rağmen, yara tedavisinde gözleme dayalı bilgiler hala daha önemli görülmektedir .Araştırma yolu ile elde edilen bilgileri uygulamaya geçirirken, pek çok uzmanın çaresizlik içine düştüğü görülmüştür.Fakat bunun yanında yarayla uğraşan hekimlerin biyokimyayı,moleküller biyolojiyi, yara iyileşmesinin her aşamasında görülen hücre fizyolojisini iyi anlamalı gerekir.”
Bilgiye verilen önem yanında gözlemin, pratiğin değerini anlatan bu sözler bana bir denizci özdeyişini hatırlatır;” Deniz tanımak, denizi ögrenmek, denizi yazmak için mutlaka denizi yaşamak gerekir .” Deniz kadar derin ve uçsuz bucaksız bir konu olan yarayı ögrenmek ve yara tedavisini yapabilmek için, dokuları tanımak ,”dokuyu işleme sanıtını “ çok iyi bilmek vede yarayı yaşamak" gerekir.